Antidepressiva-Studie: Stellungnahme der DGPPN

Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) hat heute gemeinsam mit der Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie (AGNP) eine Stellungnahme zu der aufsehenerregenden Forschungsstudie von Prof. Kirsch und Mitarbeitern zur weitgehenden Wirkungslosigkeit von Antidepressiva im Vergleich zu Placebos veröffentlicht. Außerdem wurde dazu eine Pressemitteilung herausgegeben.

Hier der Text der – etwas „wissenschaftlicher“ formulierten – Stellungnahme:

„Irving Kirsch (Department of Psychology, University of Hull, United Kingdom) und Mitarbeiter stellen nun zum dritten Mal innerhalb der letzten 10 Jahre die Wirksamkeit von Antidepressiva auf Basis einer Meta-Analyse (PLoS Medicine)  in Frage, und das wird von der Laienpresse anscheinend begierig aufgenommen. Dabei berichtet Kirsch nichts wirklich Neues.

 

Es ist in zahlreichen Studien beobachtet worden, dass sich ein Antidepressivum
desto ausgeprägter von Placebo abgrenzt, je schwerer die Depression der
untersuchten Patienten ist. Das haben Kirsch et al. nun an Zulassungsstudien, die
der FDA vorgelegt worden waren, repliziert. Dabei sei die signifikante Überlegenheit
der Antidepressiva gegenüber Placebo einer abnehmenden Wirkung von Placebo bei
zunehmend schwerer Depression zuzuschreiben. Auch das ist seit Jahrzehnten
bekannt: Placebo wirkt desto weniger, je schwerer die Depression. Der von Kirsch et
al. replizierte Befund bestätigt gerade die Wirksamkeit von Antidepressiva. Kirsch et
al. finden und beklagen außerdem, dass selbst bei den schwerer Kranken der
Unterschied zwischen den berücksichtigten Antidepressiva und Placebo so gering
sei, dass seine klinische Relevanz (im Sinne eines Nutzens für die Patienten)
fragwürdig sei.

Kirsch et al. haben auch diesmal nur eine kleine Auswahl von Antidepressiva
(Fluoxetin, Venlafaxin, Nefazodon, Paroxetin) in ihrer Analyse berücksichtigt. Eines
dieser Antidepressiva ­ – Nefazodon ­ – wurde vor Jahren wegen Todesfällen
(Leberversagen) vom Markt genommen. Von diesen Antidepressiva gingen Daten
aus nur 35 Studien in die Analyse ein. Kirsch et al. haben sich ausschließlich auf diese wenigen zur FDA-Zulassung eingereichten Studien beschränkt, angeblich um jedeForm von Studienselektion (,,publication bias“) zu vermeiden. Für diese
Antidepressiva liegen inzwischen viel mehr Studien vor. Allein für Venlafaxin gibt es
mindestens 22 Placebo-kontrollierte Studien.

Implizit halten Kirsch et al. der FDA vor, Antidepressiva zugelassen zu haben, ohne
dass eine klinisch relevante Wirkung belegt gewesen sei. Hier offenbaren Kirsch et
al. einen grundlegenden methodischen Irrtum: Meta-Analysen bergen immer das
Risiko, die Ergebnisse methodisch mangelhafter Studien mit solchen aussagefähiger
Studien zu vermischen. Mit guten Gründen akzeptieren Zulassungsbehörden keine
Meta-Analysen als Wirksamkeitsbeleg, sondern verlangen ­ mindestens zwei von
einander unabhängige, positive Studien mit klinisch relevantem Ausmaß der
Wirkung. Das kann die Meta-Analyse von Kirsch nicht widerlegen.

Schließlich stellt sich die Frage, ob in Studien gemessene mittlere Besserungen
tatsächlich ein geeignetes Maß für klinische Relevanz im Sinne des
Patientennutzens darstellen. Den einzelnen Patienten interessiert, welche Wahrscheinlichkeit ihm geboten wird, sich in einer Zeit von z.B. 6 Wochen gesund zu fühlen (Remission). Hier liegt der Unterschied zwischen einem Antidepressivum und Placebo typischerweise bei 10-20% (unter dem Antidepressivum z.B. bei 35%, unter Placebo bei 30%). Das bedeutet, es müssen 5-10 Patienten mit dem
Antidepressivum behandelt werden, um eine spezifisch dem Antidepressivum
zuzuschreibende Remission zu erzielen (Number needed to treat NNT=10). Das ist
eine im Vergleich zu vielen anderen medizinischen Interventionen beachtliche
Wirksamkeit.

 

Ob dabei Antidepressiva alle gleichermaßen wirksam­ sind, ­ wie von Kirsch et al.
behauptet, mag dahingestellt bleiben; jedenfalls fand die Meta-Analyse von
Machado et al. (2006) gerade in der Remissionsrate eine Überlegenheit u.a. von
Venlafaxin (und anderen Antidepressiva vom Typ der selektiven Serotonin- und
Noradrenalin-Aufnahmehemmer) gegenüber selektiven Serotonin-
Aufnahmehemmern wie Fluoxetin, ebenso die Meta-Analyse von Nemeroff et al.
(2008).

Es ist selbstverständlich, dass in jedem Einzelfall die Indikation zur Behandlung mit
einem Antidepressivum sorgfältig abzuwägen ist, wobei der Patient auf Basis
umfassender Information am Ende nach seinen eigenen Präferenzen entscheidet.

Literatur:

Machado M, Iskedjian M, Ruiz I, Einarson TR: Remission, dropouts, and adverse
drug reaction rates in major depressive disorder: a meta-analysis of head-to-head
trials. Curr Med Res Opin 22 (2006) 1825-1837

Nemeroff CB, Entsuah R, Benattia I, Demitrack M, Sloan DM, Thase ME:
Comprehensive analysis of remission (COMPARE) with venlafaxine versus SSRIs.
Biol Psychiatry 63 (2008) 424-434

Korrespondenz:

Prof. Dr. med. Jürgen Fritze
Gesundheitspolitischer Sprecher der Deutschen
Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und
Nervenheilkunde (DGPPN)
D-50259 Pulheim
Asternweg 65″

Antidepressiva-Studie: Kommentar aus dem Max-Planck-Institut für Psychiatrie

Während zahlreiche Presseorgane die aufsehenerregenden Ergebnisse einer  Forschungsstudie über die Wirksamkeit von Antidepressiva unkritisch zuspitzen, geht der „FOCUS“ einen anderen Weg. In einem Gespräch mit Dr. Marcus Ising vom Max-Planck-Institut für Psychiatrie (München) wird versucht, die Studienergebnisse umfassender einzuordnen und zu interpretieren. Hier die wesentlichen Auszüge des FOCUS-Berichts – Hervorhebungen von mir:

„Der Artikel beschreibt etwas, was wir schon sehr lange wissen“, sagt dazu Marcus Ising vom Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München im Gespräch mit FOCUS-Online. SSRI, zu denen auch Prozac zählt, wirken besonders gut bei Menschen, die zum ersten Mal an einer schweren Depression erkranken. „Nicht so ausgeprägte, aber chronifizierte Formen, sind hingegen sehr schwer zu behandeln“, weiß der Mediziner. 

Hauptproblem ist somit, dass es viele, ganz unterschiedliche Formen von Depressionen gibt. Bei einigen – auch weniger ausgeprägten Formen – schlagen die Mittel gut an, bei anderen nicht. Mischen sich solche Patienten in einer Studie, verwässert das zwangsläufig den Wirkeffekt.

SSRI steht für den Begriff Selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Die Medikamente bewirken, dass der Serotoninspiegel im Gehirn steigt. Tatsächlich verändert sich schon Minuten nach der Einnahme die Zusammensetzung der Botenstoffe im Denkorgan – die Stimmung erhellt sich aber erst nach frühestens zwei Wochen. Was in der Zwischenzeit passiert, darüber weiß man wenig – und auch nicht, warum der erhoffte Effekt bei einigen Patienten ganz ausbleibt.

Noch ein weiteres gravierendes Problem verzerrt das Ergebnis der Studien: Untersuchungen, die in den USA durchgeführt werden – und das sind die meisten – , rekrutieren vielfach Probanden, die sonst wenig Betreuung haben, weiß Marcus Ising. „Diese Patienten fühlen sich schon deshalb besser, weil ihnen überhaupt jemand zuhört, Anteil nimmt, ihnen hilft“, sagt der Forscher. Dieser unspezifische therapeutische Effekt wirkt in beiden Patientengruppen gleichermaßen – und führt dazu, dass sich die Ergebnisse von Placebo- und Wirkstoffgruppe annähern.

Dass Antidepressiva tatsächlich helfen, darauf weisen zumindest die Suizidzahlen des statistischen Bundesamtes hin. Seit 1980 hat sich die Zahl der Selbsttötungen von 25 auf elf pro 100 000 Einwohner und Jahr mehr als halbiert. „Fast zeitgleich haben sich bei uns die modernen Antidepressiva durchgesetzt – ein deutliches Indiz“, sagt Marcus Ising. Das Phänomen gibt es nicht nur in Deutschland, es zeigt sich weltweit.

Der Forscher kann noch mit einem weiteren gewichtigen Hinweis für die Wirksamkeit der Medikamente aufwarten: „Viele Rückfälle passieren, wenn ein Patient sein Medikament abrupt absetzt.“

Derzeit forschen Wissenschaftler vom Max-Planck-Institut, aber auch weltweit, daran, maßgeschneiderte Medikamente und biochemische Diagnosemittel für die vielen verschiedenen Depressionsmechanismen zu entwickeln. Aber das ist noch Zukunftsmusik. Fest steht, dass es im Bereich der Antidepressiva noch viel zu verbessern gibt: „Aber momentan sind sie das Beste, was wir haben“, sagt Marcus Ising. Jedes Jahr retten sie weltweit unzähligen Menschen das Leben. Selbst eine leichte Verbesserung kann in der Finsternis der Depression den rettende Hoffnungsschimmer bedeuten.

Studie: Antidepressiva nur bei sehr schweren Depressionen wirksamer als Placebo

Eine heute in PLoS Medicine veröffentlichte Studie sorgt weltweit für Furore. In einer sogenannten Metaanalyse, also einer nachträglichen zusammenfassenden Analyse und Beurteilung früherer Studien, untersuchten die Autoren die Wirksamkeit von Antidepressiva in Abhängigkeit vom Schweregrad der Depression bei Behandlungsbeginn. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass die Wirksamkeitsunterschiede zwischen Antidepressiva und Placebos mit steigendem Schweregrad der Depression bei Behandlungsbeginn zunahmen.

Das Überraschende war:  Bei leichten und mäßig schweren Depressionen  konnte praktisch kein Unterschied in der Wirksamkeit von Antidepressiva und Placebos festgestellt werden. Erst bei Patienten mit sehr schweren Depressionen bei Behandlungsbeginn fand sich ein – relativ geringer – Unterschied in der Effektivität einer Behandlung mit Antidepressiva oder Placebos.

Übliche Signifikanzkriterien hinsichtlich der Wirksamkeitsunterschiede wurden nur bei Patienten erreicht, die extrem schwer erkrankt waren.

Die Autoren der Forschungsstudie führen dieses Ergebnis eher auf ein vermindertes Ansprechen der sehr schwer erkrankten Patienten auf Placebo als auf eine gesteigerte Wirksamkeit der Antidepressiva bei dieser Patientengruppe zurück.

Sollte dieses Ergebnis einer kritischen Überprüfung standhalten, so kommt dies – bei aller gebotenen Zurückhaltung – einer Sensation gleich. Es bedeutet im Klartext, dass die weitaus meisten an einer Depression erkrankten Patienten ebenso gut mit Placebos behandelt werden könnten wie mit „echten“ Antidepressiva. Wohlgemerkt: Tabletten wären in der Behandlung von Depressionen auch weiterhin effektiv – aber sie müssten keinerlei spezifische Wirkstoffe enthalten.

Die Studie wurde – wie üblich – peer reviewed und ist in einem renommierten Open-Access-Journal erschienen, also für jedermann zugänglich.

Ausführliche Berichte bringt auch die heutige Ausgabe des Deutschen Ärzteblatts und Spiegel Online. Hier außerdem eine Pressemeldung der Universität Hull, wo der Erstautor Prof. Kirsch lehrt und forscht, und ein Bericht von BBC News.

Von mir einstweilen folgender Kommentar: Jeder Praktiker kennt die z.T. dramatischen Verbesserungen, die sich bei sehr vielen an Depressionen leidenden Patienten zwei bis drei Wochen nach Beginn der Medikamenteneinnahme einstellen. Da in der Alltagspraxis nicht mit Placebos behandelt wird, könnten diese – m.E. unbezweifelbaren – Wirkungen „theoretisch“ auch mit Tabletten erzielt werden, die keinerlei antidepressiven Wirkstoff enthalten.

Dagegen spricht jedoch die ebenfalls jedem Praktiker bekannte Erfahrung, dass Tabletten mit bestimmten Wirkstoffen – einigen wenigen, die ich hier nicht nennen möchte – in aller Regel nicht oder fast nicht wirken, Tabletten mit anderen Wirkstoffen hingegen schon.

Ich werde mich mit dieser irritierenden Forschungsstudie und den Reaktionen darauf in den nächsten Tagen näher befassen und hier weitergehend darüber berichten.

Nachfolgend einige Links zu ersten Kommentaren der einschlägigen angloamerikanischen Bloggerszene:

Tailrank vermittelt einen ersten Eindruck von der enormen weltweiten Resonanz der Forschungsstudie.

Mit einer ähnlich irritierenden Studie zum gleichen Thema, die im Januar im renommierten New England Journal of Medicine erschienen ist, hat sich Peter D. Kramer („Listening to Prozac“) in einem längeren Artikel in Slate eingehend auseinandergesetzt.

„Yes We Can“ – das Video

In meinem Denkraum-Blog habe ich mich z.T. kritisch mit der Obama-Bewegung auseinandergesetzt.

Das Video mit dem „Yes We Can – Song“ sollten Sie sich jedoch unbedingt mal anschauen, wenn Sie es noch nicht kennen.

Wenn es beim Abspielen hakt, können Sie es auch hier ansehen.

Eins scheint mir klar: wenn meine Söhne Amerikaner wären, dann wären sie jetzt auch Teil der Bewegung. Ich selbst auch – vor 30 oder 40 Jahren.

Die 68er-Zeit lässt grüßen. Nun im Web2.0-Gewand.

Hier der Songtext:

It was a creed written into the founding documents that declared the destiny of a nation.
Yes we can.
It was whispered by slaves and abolitionists as they blazed a trail toward freedom.
Yes we can. Yes we can.
It was sung by immigrants as they struck out from distant shores
and pioneers who pushed westward against an unforgiving wilderness.
Yes we can. Yes we can.
It was the call of workers who organized;
women who reached for the ballots;
a President who chose the moon as our new frontier;
and a King who took us to the mountain-top and pointed the way to the Promised Land.
Yes we can to justice and equality.
(yes we can, yes we can, yes we can, yes we can…)

Yes we can to opportunity and prosperity.
Yes we can to opportunity and prosperity.
Yes we can heal this nation.
Yes we can repair this world.
Yes we can. Si Se Puede
(yes we can, yes we can, yes we can, yes we can…)

We know the battle ahead will be long,
but always remember that no matter what obstacles stand in our way,
nothing can stand in the way of the power of millions of voices calling for change.
We want change!
(We want change! We want change! We want change…)

We have been told we cannot do this by a chorus of cynics who will only grow louder and more dissonant.
We’ve been asked to pause for a reality check.
We’ve been warned against offering the people of this nation false hope.
But in the unlikely story that is America, there has never been anything false about hope. We want change!
(We want change! I want change! We want change! I want change…)

The hopes of the little girl who goes to a crumbling school in Dillon are the same as the dreams of the boy who learns on the streets of LA;
we will remember that there is something happening in America;
that we are not as divided as our politics suggests;
that we are one people;
we are one nation;
and together, we will begin the next great chapter in America’s story with three words that will ring from coast to coast;
from sea to shining sea – Yes. We. Can.
(yes we can, yes we can, yes we can, yes we can, yes we can, yes we can, yes we can, yes we can…)

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Wie kommt das Subjekt ins Gehirn?

Mit dieser Frage kündigt das Referat „Philosophische Grundlagen der Psychiatrie und Psychotherapie“ der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) den Reader mit den philosophisch orientierten Beiträgen zum DGPPN-Kongress 2006 an, mit dem an eine frühere Publikation der gleichen Herausgeber zum Thema „Psychiatrie und Naturalismus“ angeschlossen wird. Hier der Text der DGPPN-Presseinformation, der die neuro-philosophische Orientierung der Herausgeber – vielleicht allzu verdichtet – zum Ausdruck bringt:

Im Laufe der letzten 150 Jahre wurden dem neuzeitlichen Individuum, nicht zuletzt durch die Entwicklung der Wissenschaften, etwa durch die Forschungen Darwins, Freuds oder die Denkpositionen der Postmoderne, einige Kränkungen zugefügt, indem es seiner gottähnlichen Einzigartigkeit beraubt wurde. Nun scheint es so, dass die jüngste neurowissenschaftliche Forschung dem Konstrukt eines scheinbar willensfrei handelnden Subjekts den Todesstoß versetzen kann: Wenn alle Denkvorgänge und psychischen Erfahrungen auf biologische Vorgänge im Gehirn reduzierbar sind, dann braucht es kein in irgendeiner Weise vom Gehirn abgelöstes Subjekt mehr. Das Gehirn wäre selbst das Subjekt der Handlung und das Denken darüber veraltet. Aber selbst wenn wir uns intellektuell dieser monistischen Auffassung von Realität beugen wollten, bliebe diese doch für unser Handeln und Erleben weitgehend folgenlos. In der menschlichen Selbsterfahrung nehmen wir uns nicht als Gehirne wahr, sondern als Personen bzw. Subjekte, die in gesellschaftlichen Systemen mit anderen Subjekten interagieren. Dies wird insbesondere an dem Verhältnis von psychisch kranken Menschen und deren Therapeuten deutlich. So fragen die drei Psychiater und Philosophen Thomas Fuchs, Kai Vogeley und Martin Heinze in dem Vorwort des von ihnen herausgegebenen Bandes Subjektivität und Gehirn, ob nicht trotz der Dominanz der monistischen Auffassung „Subjektivität und Intersubjektivität […] unerlässliche Dimensionen psychiatrischen Erkennens und Handelns“ sind und ob „für die Psychiatrie ein methodischer Dualismus, der die Perspektiven der 1. und der 3. Person unterscheidet, nicht unerlässlich ist.“

Damit ist aber nur eine von vielen Konzeptionen des Verhältnisses von Subjektivität und Gehirn skizziert, die renommierte Philosophen und Psychiater in diesem Buch vorstellen. Dabei nehmen die Autorinnen und Autoren nicht nur die Herausforderungen der Neurowissenschaften am Beginn des 21. Jahrhunderts an, sondern vermitteln auch produktiv zwischen den oftmals verhärteten Fronten.

„Menschenfänger“ vs. „American Hero“ – zur politischen Kultur des amerikanischen Vorwahlkampfs

In einem Beitrag im Denkraum-Blog setze ich mich mit der massenpsychologischen Dynamik und den Kultphänomenen um Barack Obama auseinander, die derzeit in den Vereinigten Staaten zu beobachten sind.

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„Spiegel Wissen“ ist online – der „Brockhaus“ bald auch

Die „größte kostenfreie Recherche-Datenbank im deutschsprachigen Internet“ ist seit heute online.

SPIEGEL WISSEN liefert Ihnen mit einer einzigen Suchabfrage Bertelsmann-Lexikoneinträge, Wikipedia-Treffer und alle Artikel aus dem SPIEGEL-Archiv von 1947 bis heute (…) – 1,6 Millionen Artikel und Einträge von SPIEGEL, SPIEGEL ONLINE, manager magazin und der Bertelsmann-Tochter Wissen Media Group. Als Partner mit an Bord: die freie Enzyklopädie Wikipedia mit ihrer deutschsprachigen Ausgabe. Konkret bietet Ihnen SPIEGEL WISSEN:

  • Das Archiv des Nachrichtenmagazins DER SPIEGEL bis zur Gründung 1947 zurück – komplett und kostenlos. (Nur die jeweils letzten beiden Ausgaben bleiben kostenpflichtig.)
  • Alle Inhalte von SPIEGEL ONLINE
  • Einträge von Wikipedia sowie der Lexika und Wörterbücher von Bertelsmann
  • Eine Video- und Bildermediathek“

Hier als Beispiel die Abfrageergebnisse zu den Stichworten „Psychoanalyse“ und „Hirnforschung“.  Auch die bisher kostenpflichtigen „Spiegel-Dossiers“ sind nun integriert.

Eine hilfreiche Ergänzung ist die Merkliste, in der – nach Registrierung – interessierende Einträge aus der Recherche individuell gespeichert werden können.

Einen Überblick über sämtliche Funktionen findet man hier.

In diesem Zusammenhang ist die Nachricht interessant, dass auch Brockhaus sein Lexikon Mitte April kostenlos online zur Verfügung stellen will – und dass die derzeitige 21. Auflage der großen Brockhaus Enzyklopädie vermutlich die letzte sein wird.

„Die Marktanalysen zeigen eindeutig, dass die Kunden künftig Sachinformationen in erster Linie online nachschlagen werden“, begründet ein Unternehmenssprecher laut einem Artikel der Frankfurter Rundschau die weitreichende strategische Neuausrichtung bei Brockhaus. „Die 21. Auflage der ‚Brockhaus Enzyklopädie“ war voraussichtlich die letzte – ab jetzt findet alles online statt.“ In dem Internet-Angebot sollen gemäß der FR neben den erweiterten Inhalten der „Brockhaus Enzyklopädie“ auch zahlreiche weitere Lexika des Verlags abrufbar sein.

Laut Wikipedia „wurde Gutenbergs Buchdruck 1997 vom US-Magazin Time-Life zur bedeutendsten Erfindung des zweiten Jahrtausend gewählt, und 1999 kürte das amerikanische A&E Network den Mainzer zum ‚Mann des Jahrtausends‘.“

Ein ganz heißer Kandidat für das laufende Jahrtausend ist dieser Mann.

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