Beiträge mit psychologischem Inhalt in meinem Blog “Denkraum”

PsychoNeuro war mein erster Blog, aber dann ergab es sich, dass ich vermehrt zu politischen Themen schrieb und seltener zu psychologischen, und so wurde der Denkraum mein bevorzugter Blog.

Dort haben sich inzwischen allerdings auch etliche Beiträge zu psychologischen Themen angesammelt. Da auch PsychoNeuro immer noch Besucher hat, will ich auf meine Denkraum-Beiträge mit psychologischem Inhalt hier zumindest hinweisen.

Zur Guttenberg – Affäre:
Zum Fall des norwegischen Massenmörders Breivik:
Sonstige:
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Pakistans neuer Präsident: Psychopath und Spitzbube

Im Denkraum berichte ich über die hochproblematische Persönlichkeit des neuen pakistanischen Präsidenten Asif Ali Zardari.

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John McCain – ein Spieler?

Kaum etwas ist so wichtig wie die psychische Gesundheit führender Politiker. Psychopathen in politischen Führungspositionen richten regelmäßig Unheil an – die Geschichte ist voll davon. Das letzte prominente Beispiel ist George W. Bush.

Nun kann man lesen, dass John McCain ein begeisterter Craps-Spieler ist. Angeblich spielt er in einschlägigen Casinos oft viele Stunden lang und um hohe Einsätze.

“McCain’s passion for gambling and taking other risks has never been a secret”, schreibt das Time Magazine. Und: “McCain’s campaign, like his life, has been marked by its embrace of living dangerously and by clear runs of fortune and disappointment.”

Dazu passt die riskante Wahl Sarah Palins als Kandidatin für das Amt des Vizepräsidenten.

Nach einem trockenen Alkoholiker und Evangelikalen nun vielleicht ein Spieler im Weißen Haus, der das Risiko liebt? Besorgniserregend.

Hier ein Auszug aus dem Time Magazine – Artikel:

“Enjoying craps opens up a window on a central thread constant in John’s life,” says John Weaver, McCain’s former chief strategist, who followed him to many a casino. “Taking a chance, playing against the odds.”

Aides say McCain tends to play for a few thousand dollars at a time and avoids taking markers, or loans, from the casinos, which he has helped regulate in Congress. “He never, ever plays on the house,” says Mark Salter, a McCain adviser. The goal, say several people familiar with his habit, is never financial. He loves the thrill of winning and the camaraderie at the table.

Only recently have McCain’s aides urged him to pull back from the pastime. In the heat of the GOP primary fight last spring, he announced on a visit to the Vegas Strip that he was going to the casino floor. When his aides stopped him, fearing a public relations disaster, McCain suggested that they ask the casino to take a craps table to a private room, a high-roller privilege McCain had indulged in before. His aides, with alarm bells ringing, refused again, according to two accounts of the discussion.

“He clearly knows that this is on the borderline of what is acceptable for him to be doing,” says a Republican who has watched McCain play. “And he just sort of revels in it.”

8. September 2008

In den US-amerikanischen Medien gibt es derzeit eine Diskussion über eine Charaktereigenschaft John McCains, die in den Vereinigten Staaten offenbar gut bekannt ist: seine Neigung, aufzubrausen und die Kontrolle zu verlieren, wenn er sich ärgert.

Das Online-Magazin des McClatchy-Konzerns – drittgrößter Zeitungsverlag in den USA – veröffentlichte heute eine umfangreiche Zusammenstellung von Beispielen für wütende Reaktionen und Kontrollverlusten McCains: “McCain’s history of hot temper raises concerns”. Die Huffington Post zitiert Ausschnitte daraus und ergänzt sie durch ein CNN-Video, in dem die Senatorin Barbara Boxer sich außerordentlich besorgt über diese persönliche Schwäche John McCains zeigt.

Psychoanalytiker als politische Kommentatoren…

… findet man vor allem in den Vereinigten Staaten. Ich hatte Justin Frank hier bereits vorgestellt – ergänzend ein Link zu seiner Kolumne in der renommierten Huffington Post.

Dort kommentiert regelmäßig auch Drew Westen, Psychologieprofessor und Psychoanalytiker an der Emory University in Atlanta (Georgia), das politische Geschehen. Drew Westen ist aufgrund einer Vielzahl von wissenschaftlichen Veröffentlichungen vor allem zu Persönlichkeitsstörungen in der psychoanalytischen Fachöffentlichkeit recht bekannt. Im vergangenen Jahr erregte er in den Vereinigten Staaten Aufsehen mit seinem Buch The Political Brain, in dem er die These vertrat, politische Wahlen würden auf dem Feld der Emotionen und nicht aufgrund rationaler Erwägungen entschieden.

“In politics, when reason and emotion collide, emotion invariably wins. Elections are decided in the marketplace of emotions, a marketplace filled with values, images, analogies, moral sentiments, and moving oratory, in which logic plays only a supporting role. Westen shows, through a whistle-stop journey through the evolution of the passionate brain and a bravura tour through fifty years of American presidential and national elections, why campaigns succeed and fail.

The evidence is overwhelming that three things determine how people vote, in this order: their feelings toward the parties and their principles, their feelings toward the candidates, and, if they haven’t decided by then, their feelings toward the candidates’ policy positions.” (Aus der Verlagsankündigung)

Hier ein Bericht über eine interessante neurobiologisch orientierte Studie von Westen zu politischen Vorurteilen, und hier der Link zu seinem Wikipedia-Eintrag.

Wie ich gerade entdecke, hat der clevere Psychologieprofessor nun auch eine Consultingfirma gegründet.

Antidepressiva-Studie: Stellungnahme der DGPPN

Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) hat heute gemeinsam mit der Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie (AGNP) eine Stellungnahme zu der aufsehenerregenden Forschungsstudie von Prof. Kirsch und Mitarbeitern zur weitgehenden Wirkungslosigkeit von Antidepressiva im Vergleich zu Placebos veröffentlicht. Außerdem wurde dazu eine Pressemitteilung herausgegeben.

Hier der Text der – etwas “wissenschaftlicher” formulierten – Stellungnahme:

“Irving Kirsch (Department of Psychology, University of Hull, United Kingdom) und Mitarbeiter stellen nun zum dritten Mal innerhalb der letzten 10 Jahre die Wirksamkeit von Antidepressiva auf Basis einer Meta-Analyse (PLoS Medicine)  in Frage, und das wird von der Laienpresse anscheinend begierig aufgenommen. Dabei berichtet Kirsch nichts wirklich Neues.

 

Es ist in zahlreichen Studien beobachtet worden, dass sich ein Antidepressivum
desto ausgeprägter von Placebo abgrenzt, je schwerer die Depression der
untersuchten Patienten ist. Das haben Kirsch et al. nun an Zulassungsstudien, die
der FDA vorgelegt worden waren, repliziert. Dabei sei die signifikante Überlegenheit
der Antidepressiva gegenüber Placebo einer abnehmenden Wirkung von Placebo bei
zunehmend schwerer Depression zuzuschreiben. Auch das ist seit Jahrzehnten
bekannt: Placebo wirkt desto weniger, je schwerer die Depression. Der von Kirsch et
al. replizierte Befund bestätigt gerade die Wirksamkeit von Antidepressiva. Kirsch et
al. finden und beklagen außerdem, dass selbst bei den schwerer Kranken der
Unterschied zwischen den berücksichtigten Antidepressiva und Placebo so gering
sei, dass seine klinische Relevanz (im Sinne eines Nutzens für die Patienten)
fragwürdig sei.

Kirsch et al. haben auch diesmal nur eine kleine Auswahl von Antidepressiva
(Fluoxetin, Venlafaxin, Nefazodon, Paroxetin) in ihrer Analyse berücksichtigt. Eines
dieser Antidepressiva ­ – Nefazodon ­ – wurde vor Jahren wegen Todesfällen
(Leberversagen) vom Markt genommen. Von diesen Antidepressiva gingen Daten
aus nur 35 Studien in die Analyse ein. Kirsch et al. haben sich ausschließlich auf diese wenigen zur FDA-Zulassung eingereichten Studien beschränkt, angeblich um jedeForm von Studienselektion (,,publication bias”) zu vermeiden. Für diese
Antidepressiva liegen inzwischen viel mehr Studien vor. Allein für Venlafaxin gibt es
mindestens 22 Placebo-kontrollierte Studien.

Implizit halten Kirsch et al. der FDA vor, Antidepressiva zugelassen zu haben, ohne
dass eine klinisch relevante Wirkung belegt gewesen sei. Hier offenbaren Kirsch et
al. einen grundlegenden methodischen Irrtum: Meta-Analysen bergen immer das
Risiko, die Ergebnisse methodisch mangelhafter Studien mit solchen aussagefähiger
Studien zu vermischen. Mit guten Gründen akzeptieren Zulassungsbehörden keine
Meta-Analysen als Wirksamkeitsbeleg, sondern verlangen ­ mindestens zwei von
einander unabhängige, positive Studien mit klinisch relevantem Ausmaß der
Wirkung. Das kann die Meta-Analyse von Kirsch nicht widerlegen.

Schließlich stellt sich die Frage, ob in Studien gemessene mittlere Besserungen
tatsächlich ein geeignetes Maß für klinische Relevanz im Sinne des
Patientennutzens darstellen. Den einzelnen Patienten interessiert, welche Wahrscheinlichkeit ihm geboten wird, sich in einer Zeit von z.B. 6 Wochen gesund zu fühlen (Remission). Hier liegt der Unterschied zwischen einem Antidepressivum und Placebo typischerweise bei 10-20% (unter dem Antidepressivum z.B. bei 35%, unter Placebo bei 30%). Das bedeutet, es müssen 5-10 Patienten mit dem
Antidepressivum behandelt werden, um eine spezifisch dem Antidepressivum
zuzuschreibende Remission zu erzielen (Number needed to treat NNT=10). Das ist
eine im Vergleich zu vielen anderen medizinischen Interventionen beachtliche
Wirksamkeit.

 

Ob dabei Antidepressiva alle gleichermaßen wirksam­ sind, ­ wie von Kirsch et al.
behauptet, mag dahingestellt bleiben; jedenfalls fand die Meta-Analyse von
Machado et al. (2006) gerade in der Remissionsrate eine Überlegenheit u.a. von
Venlafaxin (und anderen Antidepressiva vom Typ der selektiven Serotonin- und
Noradrenalin-Aufnahmehemmer) gegenüber selektiven Serotonin-
Aufnahmehemmern wie Fluoxetin, ebenso die Meta-Analyse von Nemeroff et al.
(2008).

Es ist selbstverständlich, dass in jedem Einzelfall die Indikation zur Behandlung mit
einem Antidepressivum sorgfältig abzuwägen ist, wobei der Patient auf Basis
umfassender Information am Ende nach seinen eigenen Präferenzen entscheidet.

Literatur:

Machado M, Iskedjian M, Ruiz I, Einarson TR: Remission, dropouts, and adverse
drug reaction rates in major depressive disorder: a meta-analysis of head-to-head
trials. Curr Med Res Opin 22 (2006) 1825-1837

Nemeroff CB, Entsuah R, Benattia I, Demitrack M, Sloan DM, Thase ME:
Comprehensive analysis of remission (COMPARE) with venlafaxine versus SSRIs.
Biol Psychiatry 63 (2008) 424-434

Korrespondenz:

Prof. Dr. med. Jürgen Fritze
Gesundheitspolitischer Sprecher der Deutschen
Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und
Nervenheilkunde (DGPPN)
D-50259 Pulheim
Asternweg 65″

Antidepressiva-Studie: Kommentar aus dem Max-Planck-Institut für Psychiatrie

Während zahlreiche Presseorgane die aufsehenerregenden Ergebnisse einer  Forschungsstudie über die Wirksamkeit von Antidepressiva unkritisch zuspitzen, geht der “FOCUS” einen anderen Weg. In einem Gespräch mit Dr. Marcus Ising vom Max-Planck-Institut für Psychiatrie (München) wird versucht, die Studienergebnisse umfassender einzuordnen und zu interpretieren. Hier die wesentlichen Auszüge des FOCUS-Berichts – Hervorhebungen von mir:

„Der Artikel beschreibt etwas, was wir schon sehr lange wissen“, sagt dazu Marcus Ising vom Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München im Gespräch mit FOCUS-Online. SSRI, zu denen auch Prozac zählt, wirken besonders gut bei Menschen, die zum ersten Mal an einer schweren Depression erkranken. „Nicht so ausgeprägte, aber chronifizierte Formen, sind hingegen sehr schwer zu behandeln“, weiß der Mediziner. 

Hauptproblem ist somit, dass es viele, ganz unterschiedliche Formen von Depressionen gibt. Bei einigen – auch weniger ausgeprägten Formen – schlagen die Mittel gut an, bei anderen nicht. Mischen sich solche Patienten in einer Studie, verwässert das zwangsläufig den Wirkeffekt.

SSRI steht für den Begriff Selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Die Medikamente bewirken, dass der Serotoninspiegel im Gehirn steigt. Tatsächlich verändert sich schon Minuten nach der Einnahme die Zusammensetzung der Botenstoffe im Denkorgan – die Stimmung erhellt sich aber erst nach frühestens zwei Wochen. Was in der Zwischenzeit passiert, darüber weiß man wenig – und auch nicht, warum der erhoffte Effekt bei einigen Patienten ganz ausbleibt.

Noch ein weiteres gravierendes Problem verzerrt das Ergebnis der Studien: Untersuchungen, die in den USA durchgeführt werden – und das sind die meisten – , rekrutieren vielfach Probanden, die sonst wenig Betreuung haben, weiß Marcus Ising. „Diese Patienten fühlen sich schon deshalb besser, weil ihnen überhaupt jemand zuhört, Anteil nimmt, ihnen hilft“, sagt der Forscher. Dieser unspezifische therapeutische Effekt wirkt in beiden Patientengruppen gleichermaßen – und führt dazu, dass sich die Ergebnisse von Placebo- und Wirkstoffgruppe annähern.

Dass Antidepressiva tatsächlich helfen, darauf weisen zumindest die Suizidzahlen des statistischen Bundesamtes hin. Seit 1980 hat sich die Zahl der Selbsttötungen von 25 auf elf pro 100 000 Einwohner und Jahr mehr als halbiert. „Fast zeitgleich haben sich bei uns die modernen Antidepressiva durchgesetzt – ein deutliches Indiz“, sagt Marcus Ising. Das Phänomen gibt es nicht nur in Deutschland, es zeigt sich weltweit.

Der Forscher kann noch mit einem weiteren gewichtigen Hinweis für die Wirksamkeit der Medikamente aufwarten: „Viele Rückfälle passieren, wenn ein Patient sein Medikament abrupt absetzt.“

Derzeit forschen Wissenschaftler vom Max-Planck-Institut, aber auch weltweit, daran, maßgeschneiderte Medikamente und biochemische Diagnosemittel für die vielen verschiedenen Depressionsmechanismen zu entwickeln. Aber das ist noch Zukunftsmusik. Fest steht, dass es im Bereich der Antidepressiva noch viel zu verbessern gibt: „Aber momentan sind sie das Beste, was wir haben“, sagt Marcus Ising. Jedes Jahr retten sie weltweit unzähligen Menschen das Leben. Selbst eine leichte Verbesserung kann in der Finsternis der Depression den rettende Hoffnungsschimmer bedeuten.

Studie: Antidepressiva nur bei sehr schweren Depressionen wirksamer als Placebo

Eine heute in PLoS Medicine veröffentlichte Studie sorgt weltweit für Furore. In einer sogenannten Metaanalyse, also einer nachträglichen zusammenfassenden Analyse und Beurteilung früherer Studien, untersuchten die Autoren die Wirksamkeit von Antidepressiva in Abhängigkeit vom Schweregrad der Depression bei Behandlungsbeginn. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass die Wirksamkeitsunterschiede zwischen Antidepressiva und Placebos mit steigendem Schweregrad der Depression bei Behandlungsbeginn zunahmen.

Das Überraschende war:  Bei leichten und mäßig schweren Depressionen  konnte praktisch kein Unterschied in der Wirksamkeit von Antidepressiva und Placebos festgestellt werden. Erst bei Patienten mit sehr schweren Depressionen bei Behandlungsbeginn fand sich ein – relativ geringer – Unterschied in der Effektivität einer Behandlung mit Antidepressiva oder Placebos.

Übliche Signifikanzkriterien hinsichtlich der Wirksamkeitsunterschiede wurden nur bei Patienten erreicht, die extrem schwer erkrankt waren.

Die Autoren der Forschungsstudie führen dieses Ergebnis eher auf ein vermindertes Ansprechen der sehr schwer erkrankten Patienten auf Placebo als auf eine gesteigerte Wirksamkeit der Antidepressiva bei dieser Patientengruppe zurück.

Sollte dieses Ergebnis einer kritischen Überprüfung standhalten, so kommt dies – bei aller gebotenen Zurückhaltung – einer Sensation gleich. Es bedeutet im Klartext, dass die weitaus meisten an einer Depression erkrankten Patienten ebenso gut mit Placebos behandelt werden könnten wie mit “echten” Antidepressiva. Wohlgemerkt: Tabletten wären in der Behandlung von Depressionen auch weiterhin effektiv – aber sie müssten keinerlei spezifische Wirkstoffe enthalten.

Die Studie wurde – wie üblich – peer reviewed und ist in einem renommierten Open-Access-Journal erschienen, also für jedermann zugänglich.

Ausführliche Berichte bringt auch die heutige Ausgabe des Deutschen Ärzteblatts und Spiegel Online. Hier außerdem eine Pressemeldung der Universität Hull, wo der Erstautor Prof. Kirsch lehrt und forscht, und ein Bericht von BBC News.

Von mir einstweilen folgender Kommentar: Jeder Praktiker kennt die z.T. dramatischen Verbesserungen, die sich bei sehr vielen an Depressionen leidenden Patienten zwei bis drei Wochen nach Beginn der Medikamenteneinnahme einstellen. Da in der Alltagspraxis nicht mit Placebos behandelt wird, könnten diese – m.E. unbezweifelbaren – Wirkungen “theoretisch” auch mit Tabletten erzielt werden, die keinerlei antidepressiven Wirkstoff enthalten.

Dagegen spricht jedoch die ebenfalls jedem Praktiker bekannte Erfahrung, dass Tabletten mit bestimmten Wirkstoffen – einigen wenigen, die ich hier nicht nennen möchte – in aller Regel nicht oder fast nicht wirken, Tabletten mit anderen Wirkstoffen hingegen schon.

Ich werde mich mit dieser irritierenden Forschungsstudie und den Reaktionen darauf in den nächsten Tagen näher befassen und hier weitergehend darüber berichten.

Nachfolgend einige Links zu ersten Kommentaren der einschlägigen angloamerikanischen Bloggerszene:

Tailrank vermittelt einen ersten Eindruck von der enormen weltweiten Resonanz der Forschungsstudie.

Mit einer ähnlich irritierenden Studie zum gleichen Thema, die im Januar im renommierten New England Journal of Medicine erschienen ist, hat sich Peter D. Kramer (“Listening to Prozac”) in einem längeren Artikel in Slate eingehend auseinandergesetzt.

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